Trikomoniasis

Definisi

Trikomoniasis merupakan infeksi saluran urogenital yang dapat bersifat akut atau kronis dan merupakan penyakit menular seksual yang disebabkan oleh parasit Trichomonas vaginalis.

Parasit ini paling sering menyerang wanita, namun pria dapat terinfeksi dan menularkan ke pasangannya lewat kontak seksual. Vagina merupakan tempat infeksi paling sering pada wanita, sedangkan uretra (saluran kemih) merupakan tempat infeksi paling sering pada pria.

Klasifikasi :

Class: Flagellata

Family: Trichomonadidae

Genus: Trichomonas

Speciees:

• Trichomonas vaginalis

• Trichomonas hominis (Hidup di kolon)

• Trichomonas tenax (hidup di rongga mulut)

Sejarah dan Penyebaran :

Spesies parasit ini ditemukan pertama kali oleh Donne 1836 pada sekresi purulen dari vagina wanita dan sekresi traktus urogenital pria. Pada tahun 1837, protozoa ini dinamakan Trichomonas vaginalis. Parasit ini bersifat cosmopolitan ditemukan pada saluran reproduksi pria dan wanita. Penyebab terjadinya keputihan pada wanita. Biasa disebut leukorrhoe atau flour albus.

Morfologi :

• Berbentuk flagelata filiformis, tidak berwarna.

• Tidak mempunyai bentuk kista. Bentuk trofozoid berukuran 7 – 25 mikron

• Mempunyai 4 flagel anterior dan 1 flagel posterior yg melekat pada tepi membrane yang bergelombang.

• Parasit hidup di mukosa vagina dengan makan bakteri, sel-sel vagina dan leukosit.

• Habitat

Wanita : vagina, uretra

Pria : uretra, epididimis, prostat

• Diluar habitatnya parasit mati pada suhu 500C, tetapi dapat hidup selama 5 hari pada suhu 00C.

• Sitoplasmanya bergranula dimana granula tersebut pada umumnya terletak di sekitar custa dan axostyle

• Sitostoma tidak ada

• Berkembang biak dengan longitudinal binary fission.

• T. vaginalis bergerak dengan cepat berputar – putar di antara sel epitel dan leukosit dengan menggerakkan flagel anterior dan membrane gelombang.

• Trichomonas Vaginalis hanya dapat hidup pada pH > 5,5 – 7,5. Pada biakan parasit mati pada pH < 4,9. Ini sebabnya parasit tidak dapat hidup di secret vagina yang asam (pH 3,8 – 4,4).

• Infeksi terjadi secara langsung waktu bersetubuh melalui bentuk Trofozoid.

Faktor Predisposisi

a. pH lingkungan 4,9-7,5, seperti pada kondisi:

• haid

• hamil

• Pencucian vagina

Antibiotik kontrasepsi, hubungan seksual, stres dan hormon dapat merubah lingkungan vagina tersebut dan memacu pertumbuhan bakteri patogen.

b. Aktivitas seksual tinggi dan bergonta – ganti pasangan.

c. Wanita lebih banyak dari pria. Wanita setelah menopause

d. Sanitasi buruk

Tanda dan Gejala

1. Pada wanita, yang diserang terutama dinding vagina.

2. Pada kasus akut terlihat :

a. Disini cairan mengandung banyak leukosit dan warnanya agak kekuning-kuningan sampai hijau, seringkali lebih kental, berbusa, dan berbau. Trichomonas vaginalis menghasilkan produk metabolit misalnya amin, yang menaikkan pH vagina dan menyebabkan pelepasan sel-sel vagina. Amin juga merupakan penyebab timbulnya bau pada flour albus pada vaginosis bacterial.

b. Dinding vagina tampak kemerahan dan sembab (Strawberry Appearance)

c. Perdarahan kecil – kecil pada permukaan serviks.

d. Didapatkan rasa gatal dan panas di vagina.

e. Dysuria

f. Rasa sakit sewaktu berhubungan seksual (dispareunia) mungkin juga merupakan keluhan utama yang dirasakan penderita dengan trikomoniasis.

g. Dapat juga mengalami perdarahan pasca sanggama dan nyeri perut bagian bawah.

h. Bila sekret banyak yang keluar, dapat timbul iritasi pada lipat paha atau di sekitar bibir vagina.

3. Pada kasus yang kronis, gejala lebih ringan dan sekret vagina biasanya tidak berbusa.

4. Pada pria biasanya tidak memberikan gejala. Kalaupun ada, pada umumnya gejala lebih ringan dibandingkan dengan wanita. Gejalanya antara lain :

a. iritasi di dalam penis

b. keluar cairan keruh namun tidak banyak

c. rasa panas dan nyeri setelah berkemih atau setelah ejakulasi.

Fisiologi :

Vagina memiliki mekanisme perlindungan terhadap infeksi. Kelenjar pada vagina dan serviks / leher rahim menghasilkan sekret yang berfungsi sebagai sistem perlindungan alami dan sebagai lubrikan mengurangi gesekan dinding vagina saat berjalan & saat berhubungan seksual. Jumlah sekret yang dihasilkan tergantung dari masing-masing wanita. Dalam keadaan normal, kadang jumlah sekret dapat meningkat seperti saat menjelang ovulasi, stres emosional dan saat terangsang secara seksual. Selain itu, terdapat flora normal basil doderlein yang berfungsi dalam keseimbangan ekosistem pada vagina sekaligus membuat lingkungan bersifat asam (pH 3.8-4.5) sehingga memiliki daya proteksi yang kuat terhadap infeksi.

Lingkungan vagina yang normal ditandai adanya suatu hubungan yang dinamis antara Lactobacillus acidophilus dengan flora endogen lain, estrogen, glikogen, pH vagina dan hasil metabolit lain. Lactobacillus acidophilus menghasilkan endogen peroksida yang toksik terhadap bakteri pathogen. Karena aksi dari estrogen pada epitel vagina, produksi glikogen, lactobacillus (Doderlein) dan produksi asam laktat yang menghasilkan pH vagina yang rendah sampai 3,8-4,5 dan pada level ini dapat menghambat pertumbuhan bakteri lain.

Patogenesis

Dasar Kelainan: Infiltrasi sejumlah besar trofozoit trichomonas vaginalis sehingga dapat merusak epitel vagina secara kontak langsung dan oleh daya toksisitasnya.

Pada penderita dengan Trikomoniasis, perubahan kadar estrogen dan progesterone menyebabkan peningkatan pH vagina dan kadar glikogen sehingga berpotensi bagi pertumbuhan dan virulensi dari Trichomonas vaginalis. T. vaginalis menginfeksi sel epitel vagina sehingga terjadi proses kematian sel pejamu (host-cell death). Komponen yang berperan dalam proses kematian sel ter¬se¬but adalah mikrofilamen dari T. vagina¬lis. Selama proses invasi, T.vaginalis ti¬dak hanya merusak sel epitel namun eri¬trosit. Eritrosit mengandung kolesterol esensial dan asam lemak yang diperlu¬kan bagi pembentukan membran tricho¬mo¬nad. Baik sel epitel maupun eritrosit juga merupakan sumber zat besi.

Proses pengikatan dan pengenalan trichomonad dengan sel epitel pejamu melibatkan minimal 4 protein permukaan spesifik T.vaginalis, yang dikenal dengan sistein proteinase. Setelah proses peng¬ikat¬an, akan timbul reaksi kaskade yang meng¬akibatkan sitotoksisitas dan hemolisis pada sel. Lalu menimbulkan peradangan pada dinding saluran urogenital dengan cara invasi sampai mencapai jaringan epitel dan sub epitel . Masa tunas rata- rata 4 hari – 3 minggu . Pada kasus yang lanjut terdapat bagian – bagian dengan jaringan granulasi yang jelas. Nekrosis dapat ditemukan di lapisan sub epitel yang menjalar sampai ke permukaan epitel. Didalam vagina dan uretra parasit hidup di sisa-sisa sel ,kuman-kuman,dan benda- benda lain yang terdapat dalam sekret.

Diagnosis Banding

Ada beberapa penyakit yang menggambarkan keadaan klinik yang mirip dengan trikomoniasis, antara lain :

1. Trikomoniasis

Trikomoniasis merupakan penyakit menular seksual yang disebabkan oleh Trichomonas vaginalis. Biasanya penyakit ini tidak bergejala tapi pada beberapa keadaan trikomoniasis akan menunjukkan gejala. Terdapat duh tubuh vagina berwarna kuning kehijauan, berbusa dan berbau. Eritem dan edem pada vulva, juga vagina dan serviks pada beberapa perempuan. Serta pruritos, disuria, dan dispareunia. Pemeriksaan apusan vagina Trikomoniasis sering sangat menyerupai penampakan pemeriksaan apusan bakterial vaginosis. Tapi Mobilincus dan clue cell tidak pernah ditemukan pada Trikomoniasis. Pemeriksaan mikroskopoik tampak peningkatan sel polimorfonuklear dan dengan pemeriksaan preparat basah ditemukan protozoa untuk diagnosis. Whiff test dapat positif pada trikomoniasis dan pH vagina 5 pada trikomoniasis.

 Klinis :Ø Terdapat flour albus yang banyak dengan warna putih kehijauan-hijauan, berbau lumut serta berbuih, gatal pada vagina kadang-kadang sampai ke paha, dinding vagina terdapat banyak ulkus, edematous, dan eritem

2. Kandidiasis

Kandidiasis merupakan suatu infeksi yang disebabkan oleh Candida albicans atau kadang Candida yang lain. Gejala yang awalnya muncul pada kandidiasis adalah pruritus akut dan keputihan. Keputihan seringkali tidak ada dan hanya sedikit. Kadang dijumpai gambaran khas berupa vaginal thrush yaitu bercak putih yang terdiri dari gumpalan jamur, jaringan nekrosis epitel yang menempel pada vagina. Dapat juga disertai rasa sakit pada vagina iritasi, rasa panas dan sakit saat berkemih. Pada pemeriksaan mikroskopik, sekret vagina ditambah KOH 10% berguna untuk mendeteksi hifa dan spora Candida. Keluhan yang paling sering pada kandidiasis adalah gatal dan iritasi vagina. Sekret vagina biasanya putih dan tebal, tanpa bau dan pH normal.

 KlinisØ : discharge banyak, berwarna putih, kental seperti susu pecah, kadang berbau ,kadang tidak berbau, pada vulva dan vagina terdapat tanda-tanda radang disertai maserasi, pseudomembran, fisura, lesi satelit papulopustular. Labia mayor tampak bengkak, merah dan ditutupi oleh lapisan putih yang menunjukkan maserasi.

3. Bakterial Vaginosis

Kriteria klinis untuk bakterial vaginosis yang sering disebut sebagai kriteria Amsel (1983) yang berpendapat bahwa terdapat tiga dari empat gejala, yaitu :

a. Adanya sekret vagina yang homogen, tipis, putih, melekat pada dinding vagina dan abnormal

b. pH vagina > 4,5 (dites dengan nitrazine paper).

c. Tes amin yang positif, yangmana sekret vagina yang berbau amis sebelum atau setelah penambahan KOH 10% (Whiff test).

d. Adanya clue cells pada sediaan basah (sedikitnya 20 dari seluruh epitel). Clue cells merupakan sel epitel vagina granular yang diliputi oleh ko¬ko¬ba¬sil sehingga batas sel tidak jelas.

e. Ditemukannya G. va¬gi¬nalis sebagai flora vagina utama menggantikan laktobasilus

 Klinis :Ø Cairan vagina homogen, putih keabu-abuan, melekat pada dinding vagina, sekret berbau amis, tidak ditemukan adanya peradangan pada vagina dan vulva.

Diagnosis

a. Anamnesis

b. Pemeriksaan Fisik

 Pemeriksaan Spekulumv

Pemeriksaan spekulum untuk menginspeksi vagina dan serviks secara langsung. Ada beberapa macam, speculum metal cusco, atau bivalve adalah yang paling popular. Speculum ini terdiri dari dua daun yang dimasukkan dalam keadaan tertutup, dan kemudian dibuka dengan menekan pegangannya. 2 macam speculum dua daun yaitu :

1. Graves (speculum cocor bebek), speculum yang lebih umum digunakan. Daun – daunnya lebih lebar dan melengkung pada sisinya.

2. Pedersen, mempunyai daun yang lebih sempit dan rata, dipakai untuk wanita dengan introitus kecil.

Teknik Penggunaan :

1. pasien dibaringkan dalam posisi litotomi

2. cuci tangan dengan sabun di bawah air mengalir

3. keringkan tangan dengan handuk bersih

4. gunakan sarung tangan dengan benar

5. bersihkan vulva dan perineum dengan kasa kering

6. ambil spekulum cocor bebek (sesuaikan dengan ukuran yang dibutuhkan) dengan tangan kanan dan masukkan ke dalam introitus vagina dengan posisi lebar spekulum pada sumbu vertikal (anteroposterior)

7. Pemeriksa menggunakan jari telunjuk dan tengah kiri untuk memisahkan labia dan menekan perineum, speculum yang masih tertutup, dengan dipegang oleh tangan kanan pemeriksa dimasukkan secara miring dengan perlahan-lahan kr dalam introitus diatas jari-jari tangan kiri. Speculum tidak boleh di masukkan secara vertical, karena dapat timbul sedera pada uretra/meatus.

8. Spekulum dimasukkan sejauh mungkin kedalam vagina,kalau sudah masuk dengan lengkap, speculum diputar ke posisi transversal, dengan peganganya sekarang mengarah ke bawah, dan dibuka secara perlahan-lahan.

9. Dinding vagina dan serviks dapat divisualisasikan adanya :

a. secret, eritema, erosi, ulserasi, leukoplakia, atau massa.

b. Apa bentuk orifisium externum servisis?

c. Apa warna serviks?

c. Pemeriksaan Laboratorium

Dasar pemeriksaan adalah menyingkirkan kemungkinan lain.

Pemeriksaan Penunjang :

 pH vagina§

Menentukan pH vagina dengan mengambil apusan yang berisi sekret vagina pada kertas pH dengan range 3,5 –5,5. pH yang lebih dari 4,5 dapat disebabkan oleh Trichomonas vaginalis dan bacterial vaginosis.

 Apusan basah/Wet mount§

Apusan basah dapat digunakan untuk identifikasi dari flagel, pergerakan dan bentuk teardrop dari protozoa dan untuk identifikasi sel. Tingkat sensitivitasnya 40–60 %, tingkat spesifiknya mendekati 100% jika dilakukan dengan segera.

 Pap Smear§

Tingkat sensitivitasnya 40 – 60 %. Spesifikasinya mendekati 95–99%.

 Test Whiff§

Tes ini digunakan untuk menunjukkan adanya amina-amina dengan menambahkan Potassium hidroksid ke sampel yang diambil dari vagina dan untuk mengetahui bau yang tidak sedap.

 Kultur§

Dari penelitian Walner – Hanssen dkk, dari insiden Trikomoniasis dapat deteksi dengan kultur dan tidak dapat dideteksi dengan Pap Smear atau apusan basah.Kebanyakan dokter tidak mengadakan kultur dari sekresi vagina secara rutin.

 Direct Imunfluorescence assay§

Cara ini lebih sensitive daripada apusan basah, tapi kurang sensitive dibanding kultur. Cara ini dilakukan untuk mendiagnosa secara cepat tapi memerlukan ahli yang terlatih dan mikroskop fluoresesensi.

 Polimerase Chain Reaction. Cara ini telah dibuktikan merupakan cara yang cepat mendeteksi Trichomonas vaginalis.§

PENATALAKSANAAN

Pengobatan dapat topical maupun sistemik :

1. Topikal

a. Bahan cairan berupa irigasi, misalnya hidrokarbon peroksida 1-2% dan larutan asam laktat.

b. Bahan berupa suposituria, bubuk yang bersifat trikomoniasidal.

c. Gel atau krim yang bersifat trikomoniasidal

2. Sistemik

Golongan obat Nitromidazol seperti :

1. Metronidazol : dosis tunggal 2gr atau 3 x 500mg/hari selama 7 hari.

2. Nimorazol : dosis tunggal 2gr

3. Tinidazol : dosis tunggal 2gr

4. Omidazol : dosis tunggal 1.5 gr

c. Anjuran pada waktu pengobatan

1. Pemeriksaan dan pengobatan terhadap pasangan seksual untuk mencegah terjadinya infeksi pingpong.

2. Jangan melakukan hubungan seksual selama pengobatan dan sebelum dinyatakan sembuh.

3. Hindari barang-barang yang mudah menimbulkan transmisi.

Rejimen yang dianjurkan

Metronidazol 2 g dosis tunggal, peroral.

a. Pengobatan ini sangat efektif dengan angka keberhasilan antara 82- 90%

b. Pengobatan juga diberikan kepada pasangan seksualnya dengan rejimen yang sama

c. Jika pasangan seksual-nya diobati bersama-sama maka angka kesembuhan melebihi 95%. Angka reinfeksi 16-25% terjadi jika pasangan seksualnya tidak diobati

d. Penderita dan pasangan seksualnya dianjurkan untuk tidak berhubungan seksual hingga dinyatakan sembuh

Rejimen alternatif

a. Metronidazol 500 mg, 2 kali sehari selama 7 hari. Rejimen ini dianjurkan untuk penderita yang tidak sembuh dengan pengobatan dosis tunggal

b. Metronidazol 2 g dosis tunggal selama 3-5 hari. Di- anjurkan untuk penderita yang gagal dengan pengobatan ulangan

c. Rejimen metronidazol multidosis selama 7 hari sangat efektif untuk penderita pria

d. Metronidazol 250 mg, 3 kali sehari selama 7 hari

e. Metronidazol 1 g, 2 kali sehari selama 1-2 hari

f. Fenobarbital dan kortikosteroid akan menurunkan kadar metronidazol plasma dan akan menurunkan aktifitas metronidazol terhadap Trichomonas vaginalis, sedangkan cimetidine akan menaikan kadar metronidazol plasma

g. Kasus yang resisten secara klinis dapat diobati dengan dosis 2-4 g metronidazol selama 3-14 hari atau metronidazol 2 g peroral setiap hari disertai 500 mg yang diberikan intravagina

KOMPLIKASI

• Infeksi pelvis

• Pada kehamilan :

o lahir premature

o bayi berat lahir rendah

o selulitis posthysterectomy (10)

PROGNOSIS

Metronidazol menunjukkan angka kesembuhan 95 % .

Angka kesembuhan meningkat bila kontak seksual memakai pengaman.(10) Pencegahan

Karena trikomoniasis merupakan penyakit menular seksual, cara terbaik menghindarinya adalah tidak melakukan hubungan seksual. Beberapa cara untuk mengurangi tertularnya penyakit ini antara lain:

* Pemakaian kondom dapat mengurangi resiko tertularnya penyakit ini.

* Tidak pinjam meminjam alat-alat pribadi seperti handuk karena parasit ini dapat hidup di luar tubuh manusia selama 45 menit.

* Bersihkan diri sendiri segera setelah berenang di tempat pemandian umum.